罗伟
精益企业中国（LEC）精益医疗总监
全球精益联盟（LGN）精益医疗委员会成员
《精益转型：医院精益实践指南》及
《精益口腔》译者
在公立医院大医改的背景下，国家从2019年开始了公立医院绩效考核的大考。公立医院院长越来越多地尝试各种创新性、科学性的管理方法，创建新的现代医院管理制度。
谈到“绩效”，首先需要理解绩效管理并不等于绩效考核。考核并不是目的，只是提升绩效指标的手段。但是，仅仅有考核也是远远不够的。如果仅靠考核就能解决问题，那么应该不存在问题了。如何有效提升绩效指标做好绩效管理，关键在于提升人员解决问题的能力。精益医疗强调消除浪费，群策群力，科学解决问题，正受到越来越多人的关注。理想状态下，精益医疗的目的是期望在组织内围绕发展目标，实现每个地方、每个人、每天都能发现问题，消除浪费，解决问题，创建持续改进的文化。
例如，血标本不合格率从1‰下降到0.2‰，急查生化标本从开出医嘱到审核发送报告的TAT的2小时合格率从12.5%提升至78.6%，高峰期患者采血等待时间从18.1分钟降低至9.7分钟，实验室员工出入库工作时间减少60%的同时降低试剂缺货次数与盘点次数，降低库存成本30%，优化整体布局设计降低场地需求30%等。
01
绩效管理不等于绩效考核
《医院绩效管理》一书中对于绩效管理提出了一个定义，医院绩效管理是指医院及其管理者在医院的使命、核心价值观的指引下，为达成愿景和战略目标而进行的医院绩效计划、医院绩效监控、医院绩效评价以及医院绩效反馈的循环过程，其目的是为了确保医院员工的工作行为和工作结果与医院期望的目标保持一致，通过持续提升员工、科室以及医院的绩效水平，最终实现医院的战略目标。[1]
通过这个定义，我们不难发现绩效管理也符合PDCA的逻辑。绩效计划，即P（计划），选取能够较好地反映医院管理现状的一组综合绩效指标并设定其目标；绩效监控，即D（执行），定期采集选定指标的数据；绩效评价，即C（检查），评估绩效指标的数据是否达到预定目标；绩效反馈，即A（行动），对于结果予以反馈，落实到绩效奖金以及制度流程的调整。
一般常说的“绩效考核”，主要指后三个步骤“绩效监控”、“绩效评价”与“绩效反馈”，根据绩效指标的完成情况给予反馈，发放奖金。
绩效管理不等于绩效考核。绩效管理的目的是通过调动全体员工积极性提升绩效水平，以实现医院的战略目标。但是，要想调动全体员工积极性，需要回答三个问题，一是意愿问题，员工愿意不愿意？二是能力问题，员工是否有能力提升绩效水平？三是机制问题，医院的机制文化是否允许员工去提升绩效水平？[2]“考核”只能解决一部分意愿问题。
02
考核不是目的，是手段
仅仅有考核是远远不够的。公立医院是非营利性组织，不可能像某些公司一样对员工采取高额的奖金刺激计划，只能在有限的范围内予以调节。在某三甲医院的骨科，其中有两项质量指标，一是感染发生次数，一是I类切口抗生素预防使用率，规定没达到目标扣除相应的奖金。该科室一位医生表示，他们经过计算，一旦发生感染扣除的奖金金额很高，但是抗生素预防使用率不达标扣除的奖金金额很有限，二者相抵，他们选择全面预防使用抗生素。
考核的刺激是有限度的，当人们发现在当前的情况下无法做到时，就会“绝望性放弃”。长此以往，最后的结果是能达标的指标继续达标，达标边缘的指标继续在边缘徘徊，不能达标的指标继续不达标。这样一来，就与绩效管理的初衷渐行渐远。
员工在绩效考核方案的指引下，并非没有意愿去改善这些指标，而是缺乏合适的方法与机制。
提升绩效管理水平，需要在原有“绩效考核”的基础上，重点关注绩效指标的选取与改善。
03
两大难点：绩效指标的选取与改善
绩效指标的选取
绩效指标的选取，需要考虑医院与科室的关联，科室的指标需要承接医院的指标，以检验科为例。医院关注危急值报告接收的及时率、急查标本TAT的达标率等，检验科在选取自己科室的绩效指标时需要对接医院的这些指标。通常，公立医院临床实验室都有一整套绩效的KPIs，各个等级的医院稍有差别。但基本都需要满足国家《三级综合医院评审标准》、《临床检验专业医疗质量控制指标CNAS-CL02:2012》以及《医学实验室质量和能力认可准则》的要求。大部分绩效指标的设定非常具有专业特质，同时一些重要指标是与医院的运营效率提升和临床综合诊治关联密切的，这一部分受到临床医生和医院管理者的高度重视。
实验室如何选取在日常管理过程中真正重要的指标，需要思考两个问题：
（1）当前实验室的管理过程中，从检测需求到运营效率，面临的主要挑战是什么？（2）需要选取哪些绩效指标，才能更好地管理从试剂耗材订购到检测发送报告全流程的表现？[3]
国际上的研究团队对于实验室的管理面临的问题和常见指标做了研究，具有很好的借鉴意义。
还有一种做法可以参考。公立医院绩效考核指标在医院层面的一级指标分为医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价。实验室的绩效指标也可以在此四个一级指标的框架下，根据实验室的具体情况选取适合自己的二级指标。如表3，仅供参考。
绩效指标的改善
每个绩效指标现状与目标之间的差距，即为问题。每个指标的改善，就是一个问题的解决。“考核”只能解决医务人员的意愿问题，能否改善绩效指标，还需要考虑提升医务人员解决问题的能力以及构建解决问题的机制（尤其面对跨科室的问题）。
案例：某三甲医院检验科主任经常收到临床的投诉，反应急查标本很长时间收不到检验报告，院长在各种大会上也反复强调要检验科改善这一情况，这是一个与临床满意度、医疗质量相关的问题。主任也想解决这个问题，然而查了从签收标本到发送报告的TAT达标率，发现达标率并没有像临床反应的那么糟糕，反而还挺高。一方面检验科的急查TAT达标率很高，另一方面临床反应急查报告发送不及时，患者的病情得不到及时处理。检验科一直考核的绩效指标是从签收标本到发送报告的TAT，但是对于患者与临床有意义的是医生从开具医嘱到收到报告的TAT。由于这一问题涉及面广，包括临床医生、护士、运送组以及检验科，往往难以协调。所有人都想解决问题，但是问题依然得不到有效解决。
04
现场观察，采用精益管理方法提升绩效指标
精益医疗的理念强调去现场，基于事实和数据，消除浪费，解决问题。
案例中，检验科主任组建了一个跨科室的团队，调取了前半年的信息系统数据，发现住院部急查标本呼吸内科最多，其中生化项目占60%，检验周期合格（从医生开出医嘱到发送报告的时间≤2小时）率为12.5%。团队进行了多次现场观察，基于数据与事实，绘制现状价值流图（如图1所示）。
团队一起去了现场，很快对现状达成了共识，在影响急查生化TAT的因素中，各方都有责任，过医嘱不及时、执行医嘱不及时、标本未紧急运送、标本排队等候检验以及审核报告不及时。当跨科室的项目团队对于问题以及造成问题的原因达成共识之后，很快展开改善行动，制定相应的标准流程与制度，经过5个月的时间，TAT的2小时合格率从12.5%稳步提升至78.6%。
理论与实践结合，通过一个一个具体问题的解决，医务人员掌握新的精益方法和工具，在解决实际问题的过程中，提升了能力与信心。组织团队解决一个日常工作中常见的问题，从而给患者、医务人员、医院都创造价值，这种实打实解决具体问题带来的成就感能够激发起很多人内心的激情，为创建持续改善的文化打下基础。
小结
绩效管理不等于绩效考核，包含绩效计划，即P（计划），选取能够较好地反映医院管理现状的一组综合绩效指标并设定其目标；绩效监控，即D（执行），定期采集选定指标的数据；绩效评价，即C（检查），评估绩效指标的数据是否达到预定目标；绩效反馈，即A（行动），对于结果予以反馈，落实到绩效奖金以及制度流程的调整。
绩效管理的难点在于绩效指标的选取与改善。绩效指标的选取可以基于公立医院绩效考核指标框架以及科室当前发展面临的主要挑战；精益医疗的核心在于提升团队解决问题的能力，是改善绩效指标的有力抓手。精益医疗希望打造的是医疗机构里每个地方的每个人，每天都能发现问题、消除浪费、解决问题，各个层级解决自己的问题，创建持续改进的精益文化。
在应用精益管理思想解决问题的过程中，强调基于数据和事实。临床实验室这一掌控了70%大数据的组织，在医院实践精益管理中将具有显著的优势。
参考文献
[1] 方振邦. 医院绩效管理[M]. 化学工业出版社, 2016.
[2] 杨国安. 组织能力的杨三角[M]. 机械工业出版社, 2010.
[3] Azadmanjir Z, Torabi M, Safdari R, Bayat M, Golmahi F. A Map for Clinical Laboratories Management Indicators in the Intelligent Dashboard.[J]. Journal of the Society for Medical Informatics of Bosnia & Herzegovina : Casopis Drustva za Medicinsku Informatiku BiH, 30 Jul 2015, 23(4):210-214.
