作者：
宋秀婵
东莞市第八人民医院护理部主任
东莞“最美护士”
东莞市第三批支援湖北疫情防控医疗队队员
导读：护士每个班有多少时间真正用来照护患者？有多少时间在重复的走动中浪费掉？“把时间还给护士，把护士还给病人”不是一句空话，通过精益医疗，消除护士的走动浪费，提高患者、护士以及科室的多方满意度。
“走动”在精益思想中被认为是“ 医疗八大浪费”之一，ICU护士在工作中因为需要沟通、寻找器材设备、寻求技术支持，客观上需要进行必要和不必要的走动。
一位被观察的护士在50分钟内，行走了4000米，这样算来，该护士每天白班大约要走15000米。在被观察期间，该护士35%的时间用在走路上，而只有30%的时间用来进行增值活动-宽泛地定义为与患者直接接触的任何活动。25%的时间用在找寻物资上，用精益的方法分析，我们的第一反应就是，为什么护士需要走这么多路？
由于常去区域的位置如取物、药物配置引起，这些区域的位置是否合适值得我们沉思。病房配有四辆供应车，车内装有标准的物资供应。
但是，大部分供应车并没有达到标准，这也意味着，当车内物品缺乏时，护士不得不走到主供应室去取。另外，车内的一些物品不能适时地补充完整，造成抽屉或狭槽空着，迫使护士行走至其他供应车或储物室去取用所需物品。
当我们亲眼看到护士从一辆供应车走到另一辆，费劲地搜索难以寻找的物品时，这个亟待解决的问题也就不言而喻了。
在实施精益管理方法之前，护士们可能将来回行走和不断搜寻看成正常工作的一部分，而并非是一些可以改进的非增值活动。还有其他一些无谓的行走暴露了这么一个问题，那就是护士应该做什么工作，以及助理和护工应该做什么工作流程问题。或许，不应该是护士亲自来回去取所需物品或药物，这样会干扰他们进行增值活动时间，真正增值活动是护士们经专门训练后的工作。
确认浪费之后，精益工作的一部分就是要推进标准化和改善组织机构，以减少浪费，突出护士的宝贵时间，让护士真正用他们所学的医疗技能去照顾患者。
调查4月份ICU白班护士（责任班4人，辅助班1人）的走动现状，白班护士走动时间是指上班时段为8:00至17:00的责任班与辅助班护士的人均走动时间。
起点：白班护士上班进入病区；终点：白班护士下班离开病区。精益小组通过走动现场，记录行走轨迹，绘制面条图，呈现各环节走动。
5名护士合计走动时间约10.5小时,人均2.1小时。其中，发现有11项（如取物、基础护理、药物配置）等，直接影响走动的关键环节，这些环节的时间堆积，导致走动时间的增多，而且，班次间有重复工作，存在浪费。
哪里有浪费，哪里就影响质量安全，就影响患者的就医体验，怎么办呢？结合ICU的实际情况，项目团队提出了走动时间下降50%作为我们的改善目标。
利用28定律，头脑风暴，绘制原因树，对增加走动的原因讨论分析。
当理清这些主要环节后，便可以清晰地进行针对性的优化措施了。主要从优化科室布局设计，人力优化整合，做好库存管理、改良一系列治疗用车，优化一站式护理单元，减少延伸服务走动等方面采取改善行动。
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闭环化共识看板监管，优化科室布局设计，库房存放物品有序安排，建立库房管理标准，制作看板，并标准化工作流程，改良静脉输液车、一体化擦浴车，一体化护理车，移动仓库，车内装有标准的物资供应，明确物品补充指引与职责，减少护士来回取物。
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标准化流程的革新再造，对原有流程进行合并调整，取消环节浪费。护士人力再组合，健全科室“静脉输液配置站”，辅助班分离出治疗班与护理班，治疗班负责静脉输液配置并发放床边，护理班负责协助责任班完成护理，明确各班职责。常态化工作采用就近原则，缩短工作半径；修订入院须知，制作购买清单图谱 ，明确购买周期，优化储物空间，减少不必要接待，缩短走动。
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创新化改良库存管理 根据按ABC分类的物资和申领周期，制定物品申领数目标准，设定每次订购量，每季度更新一次，减少缺货问题引起走动增多。同时，对申领A类耗材实施双仓储存法，保证供应的原则。取消柜门，规范物品标签，要求标上物品名称和数量。看板管理，物品基数小于3件时小标签温馨提示，以及时补充物品申领。
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开发订餐程序，使用一键接龙订餐小程序，优化订餐流程，减少走动。
采取综合措施，“以护理为中心”便捷化归管各种物资
经过六个多月的精益改善，项目组收集了许多信息，也设计了新的程序，同时换位思考，每一步该怎么做才能利于患者，利于护士的工作，作出深入思考，项目组推翻科室旧有的，神圣不可侵犯的模式，使得所有医务人员都能直接面对患者，他们以精益原则为指导，重新设计了一个更加关注护士及患者的模式，效果明显。
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缩短走动时间，达到节力目的 护士人均走动时间由126分钟/天缩短至36分钟/天，达成目标63分钟/天，减少护士体能消耗；
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优化科室布局，实现利用最大化 节省8平方米病房面积。节省5.9立方米库存体积，库存金额由原来8.1万元下降至4.82万元；
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提高患者满意度，提升护理服务品质 缩短走动，将节约时间用于康复等，患者住院时间从7.1天降到5.8天，满意度达100%。
护理折返是一种动作浪费。本项目着眼于不会产生直接效益的领域，通过优化布局设计、人力组合、护理用车、工作流程等减少了护士走动，降低了有限护理效能的无效耗时和耗力，直接增加了床边护理和康复治疗时数，间接地为医院和患者创造了有形价值，真正践行了 “把时间还给护士，把护士还给病人”的价值理念。
以人为本，提高服务品质。通过精益改善行动，为特殊患者开辟出一间家属陪伴病房，用于陪伴治疗或临终关怀，这是“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”温暖医院的人文关怀体现，从而使精益管理理念和方法提高病人的满意度。
融合精益精髓，提质增效。精益管理理念是一种以最小资源投入创造出尽可能多的价值的管理理念，已逐渐被应用于护理管理中，且具有提高护理质量的作用。
据文献报道，在病人护理管理过程中，应用精益管理理念可有效释放护理工作中不必要的步骤和资源，使护理工作更针对性和有效性，从而为病人提供更优质、更专业、更贴心的护理服务。
本精益项目以“缩短ICU白班护士走动时间”为题，最初深受质疑，因为大家都认为精益管理最关注的是提高工作效率，而此项目要缩短ICU护士走动时间的动作浪费，更好保障患者安全，同时减轻护士的工作强度，提高护士工作满意度，看似与提高效率的关系不大。
但是，在立项和实施的过程中，本项目还是得到了医院领导的高度重视和积极推动，医院领导安排了组员参加理论学习、接受阶段性指导等。对小组每一次提出的改进措施大力支持，强化了小组成员坚持精益改善的信心。同事们日渐认识到精益改善活动是医院领导大力支持临床工作的一种手段，对改进工作流程、打造安全环境、推动专科进步有重要的意义。精益改善的理念日益深入人心，医院形成了持续改善的工作氛围。
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