复旦大学附属中山医院根据2009年ＷＨＯ颁布的手卫生指南中“５个手卫生时机”，2011年11月21日－2012年3月23日采取直接观察法，对上海市66所医院医务人员临床操作过程中的手卫生依从性进行现场观察并记录。结果手卫生依从性由高到低依次为护士62.3％、医师50.5％、实习／进修人员45.9％、辅助人员43.7％、营养师等其他人员25.0％、医技人员16.8％。
为什么年年考核检查，作为国内医疗高地之一的上海，公立医院的院感连最基本的防控都不能达标呢？
马斯克虽然以特斯拉和Space X闻名全世界，但是也常常挂在嘴边，做任何事情要回到“第一性原理”，也就是思考问题要回到最基本的物理学和其他基础科学原理上来。
手卫生依从性，是个体的行为。行为具有三个基本特征：可描述，可记录，可观察。所以研究者能根据WHO的指引去观察和记录。这就给研究者提供了研究的可行和方便。
警告：以下内容具有催眠作用，请准备好咖啡
对于行为学的研究，早期都认为态度（Attitude，直译态度。也有学者是用Opinion，意见或者想法。为方便读者理解，后文统一都翻译为“想法”。）决定行为（Behavior），要想改变行为，必须改变想法。但是俗话说得好：江山易改，本性难移。足可见要想改变一个人的想法是何其困难。20世纪60年代以来，不断有研究表明不仅想法会影响行为，行为也会影响想法。
其中最为著名的是费斯汀格（Leon Festinger）的认知不协调理论。费斯汀格和他的学生在1959年设计了一个著名的实验。
实验分为一个控制组和两个实验组。研究人员给这三个组都分配了非常无聊的任务：在一个小时中反复转动木头把手。
对于两个实验组，研究人员给了其中一个实验组的每个实验人员1美元，另外一个组每人20美元。实验结束之后，研究人员解释说这个实验关注的是“期望如何影响绩效”。研究人员还要求实验组的成员向外面等着的下一个实验者（事实上是研究人员假扮的，并不是参与实验的人）解释这是一个非常有趣的实验。
最后，所有人都会填写一份问卷，其中有一个最为重要的问题是：你对转动把手这个任务的喜欢程度（分数从-5到+5，负数表示讨厌）。
控制组的由于没有给予任何报酬和激励，是没有干扰条件下的自然状况。因此这个组的得分可以作为参考。其他两个实验组的数据和控制组的不同就可以认为是实验所增加的条件干扰所致。
结果非常有趣。控制组的平均得分是-0.45。拿到1美元的那个组的得分是+1.35；而拿到20美元那个组的得分是-0.05（如图1所示）。
图 1 实验结果对比
转动木头把手一个小时，确实是一个无聊的任务。控制组的得分是负数，说明是讨厌的，和喜欢沾不上边。这个很容易理解。但是两个实验组的数据都和控制组有显著不同。实验组的成员通过向“下一组成员”兜售这个实验行为非常有趣这个行为之后，对他自己本身的想法也产生了影响。虽然按照控制组的数据，两个实验组在“兜售”之前应该都是讨厌这个实验行为的。
简单来说，在一定条件下，行为可以改变你的想法。
这是非常重要的一个证明，之前的假设都是想法决定行为。现在证明了行为也可以显著地改变想法。
但是为什么1美元的实验组会显著地比20美元的实验组得分高呢？按常理理解，应该是给钱多的才更信服你，想法转变更大。这就是这个研究的伟大之处，用科学的方法证明了一个和“常识”几乎相反的理论。
费斯汀格这么解释。实验组被要求向下一组实验人员解释这是一个非常有趣的实验。这个行为和他内心讨厌这个实验是存在不协调的。行为这个和内心想法不协调的时候，就会改变你的想法。而这个不协调性越大，改变越大。20美元的实验组拿了20美元，在1959年那可是不小的一笔钱。觉得那就这样讲一下也无所谓，内心的不协调对比与1美元的实验组是小很多的。1美元的实验组，拿到近乎可以忽略的1美元，潜意识在调整他们内心的看法来适应自己做出的行为（向下一组解释这是一个非常有趣的实验）。从而对自己的想法改变更大。
这就是著名的“认知不协调理论”。这个理论奠定了很多研究的基础，数千项研究也不断证明了这个理论。
再简单总结一下这里的两个重要发现：
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行为可以改变想法；
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行为和想法的不协调性越大，对想法的改变越显著。金钱虽然可以激励行为，但是会降低不协调性，也就是对想法的改变越小。
根据这个理论研究发现，要想改变医护工作者的行为，仅靠考核和惩罚（目前绝大部分医疗机构采取的办法）开始的时候是有用的，但是不协调性会随之降低，也就是对想法的改变却很小。随着时间推移，又回到从前。这也就是为何手卫生依从性不断反复的主要原因。
那么应该如何去改变这个现状，找到破局点呢？
【能够认真看到这里的读者，给你点个赞，联系我给你1959年费斯汀格的论文原文，一起探讨】
如果我是院感，我会安排手卫生排名靠后的科室这个月去各中小学幼儿园，给小朋友们讲解示范“7步洗手法”。会比考核奖惩更有效，为什么呢？答案在前文。
参考文献
1、沈燕, et al., 上海市66所医院手卫生依从性现状调查. 中华医院感染学杂志, 2012. 12(22).
2、Festinger, L. and J.M. Carlsmith, Cognitive consequences of forced compliance. The journal of abnormal and social psychology, 1959. 58(2): p. 203 %@ 0096-851X.
3、这个显著性是一个统计学的概念，论文原文中对都是采用假设检验的P值来检验这个显著性。有兴趣的读者可以自己参考相关书籍和论文，这里不做赘述。