导读：很多时候，遇到问题，我们习惯的思考各种原因，想出各种方案，其实我们更应该去现场，现场是最好的老师，它会告诉我们应该怎么做
在辅导精益医疗绿带项目时，有一个项目让我印象很深刻，某医院检验科，需要解决的问题是缩短急诊血标本的TAT。该精益学员对于精益工具掌握的很好，画出了从开出医嘱到报告单的价值流图，搜集了详细的数据，其中发现一个很重要的原因是急诊血标本是无法识别的，于是对应的措施是将急诊科的标本桶（该医院用的是气动传送）打上红色标记，这样可以识别。原因没错，措施也是有效的，但是TAT时间仍然上不去，学员告诉我没办法了。
真的没办法了么？我建议我们用走动观察的形式观察整个价值流，于是我们从急症科开始，
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刚到标本室，就发现一个不是红色的桶安静的躺在急症科
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继续走，走到检验科标本接受处，发现用来收标本的标本架都长一个样，这就意味着即使有急诊标本过来，往标本架一放，后面只能听天由命了（很多人告诉我，他们的系统里有急查的标记，扫码就能识别，那么什么时候能扫到？）
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继续走，发现后面的标本架也是一个样
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走到机器旁边，没有人对审核报告间隔时间负责
简单的用价值流图表示：
到这里，相信各位已经明白问题出在哪里了，解决方案也是异常的简单。
精益医疗中，非常强调对于现场的观察，强调以数据与事实说话，如果问题一直得不到解决，说明现场去的不够多，或者没有到真正的现场。
去现场是为了发现问题（现场建立了标准与可视化才能更容易发现问题），发现浪费。如何发现问题呢？有3个技巧：
1 识别价值
清楚这个流程的真正目的是什么？例如上述例子中，目的就是在标准时间内出报告给患者。要站在患者的角度思考。或许，1次处理100个对于医护人员更为方便，但是对于患者来说，1次处理100个意味着第1个等待第100个，对于第1个来说，是不合理的。
2 识别流动，消除等待
理想的流程是不断流动的，一旦产生等待，流程就出问题了，出现等待最直接的表象就是人，物滞留，比如标本不动了，在睡觉。流动并不意味着不停流动，是指在标准的时间内流动，例如上述例子中，每5分钟审核一次报告也是一种流动，但是若无标准，大概率就是无法控制，极可能产生等待。
3 消除不合格
不合格是导致无法流动的核心因素，标本不合格会导致返工，分诊不合格会导致折返，识别这些不合格是现场观察的重要目的。
有人认为对于流程问题去现场有效，但是对于某些质量问题呢？如病案首页不合格怎么办？没有流程？精益医疗中强调，任何结果都不是凭空产生的，是一系列过程产生的，这在上一篇文章中已经讲过（过程思维）。对于现场，并不是只有流程类，病案室也是现场，病案的质控过程也是流程，病案的错误类型都是前面的一系列过程产生的。现场是一个广义的现场，不仅仅是实体，也可以是信息系统，也可以是整个病案室，与问题相关都可能是现场。
拿出纸笔，带着目的，去现场，发现问题，分析原因，解决问题。